2型糖尿病降糖药怎么选？2026最新国际共识给出了3个核心方向！

• 2026-10-11
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2026年10月2日，新版《2型糖尿病管理：ADA/EASD共识报告》在欧洲糖尿病研究学会（EASD）年会现场正式发布。这是自2006年首版共识发布以来的第6次重大修订，本版共识完成了从 “ 管理高血糖” 向 “ 综合 管理 2型糖尿病（T2DM）及其多重 共病 ” 的范式迁移。 其中，降糖药物的选择与使用策略变化尤为显著，直接关系到基层医生的日常处方决策。本文聚焦“药物治疗策略”这一要点，为基层医生梳理三个核心问题：（1）二甲双胍还是“首选”吗？（2）钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）为什么地位跃升？（3）如何为不同患者个体化选药？ 二甲双胍：从 “ 绝对首选 “ 到 “ 重要基石 ” 二甲双胍因降糖疗效确切、单药低血糖风险低、体重中性且具有轻度减重潜力、安全性良好、价格低廉，传统上一直被推荐为T2DM的一线降糖治疗。但新版共识明确指出：SGLT2i和/或GLP-1 RA（含双激动剂）的器官保护证据独立于二甲双胍， 合并心血管疾病（ CVD）、慢性肾脏病（CKD）、心力衰竭（HF）者应考虑SGLT2i与GLP-1 RA早期联合治疗，以实现多靶点器官保护。 需要强调的是，二甲双胍并未被否定：对于无合并心血管疾病、慢性肾脏病或心力衰竭的低风险患者，二甲双胍仍是合理的起始选择。本版共识变化的核心在于——合并心肾疾病的患者，SGLT2抑制剂和GLP-1 RA应前移至一线，而非等二甲双胍无效后再加用。 二甲双胍使用注意事项： 二甲双胍不应用于eGFR<30 ml/（min·1.73m²）的患者，当eGFR<45 ml/（min·1.73m²）时应考虑减量。长期使用二甲双胍可能导致血清维生素B12浓度降低、神经病变症状加重，如存在缺乏，通常推荐定期监测和补充。 SGLT2i与GLP-1 RA是 心肾保护的核心 药物 1.SGLT2i SGLT2i通过增加尿糖排泄降低血浆葡萄糖，具有较高的降糖疗效。心血管和肾脏预后试验已证实其在以下方面的疗效： 在合并确诊/高危CVD的T2DM患者中，降低主要心血管不良事件（MACE）、心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭住院（HHF）及全因死亡风险。 在合并确诊CKD的T2DM患者中，改善肾脏预后，包括降低肾功能显著丧失、发展为肾衰竭以及肾脏和心血管死亡风险。 2. GLP-1 RA 新版共识中的“基于GLP-1治疗“指GLP-1受体激动剂和双重GLP-1/GIP激动剂替尔泊肽。除改善HbA1c外，特定GLP-1RA已获批用于：降低合并确诊CVD者的MACE风险、降低CKD进展风险、改善射血分数保留心力衰竭（HFpEF）合并肥胖者的心力衰竭症状、改善代谢相关脂肪性肝病（MASLD）肝脏组织学表现，以及长期体重管理。 3.联合用药 共识推荐对合并CVD、CKD、心力衰竭的患者，无论HbA1c水平如何，可考虑SGLT2i与GLP-1药物联合使用，以实现多靶点器官保护。 个体化 用药原则 1.按合并症分层选药 共识强调，降糖药物的选择应由T2DM患者个体特征指导，基层医生可参考以下分层。 合并已确诊ASCVD、心力衰竭或CKD患者（一线策略） SGLT2i和基于GLP-1 RA治疗均可带来不依赖于二甲双胍的心血管获益，应作为一线治疗考虑；由于获益可能相加，可考虑两者联合，无论HbA1c水平如何。 心力衰竭患者 伴或不伴射血分数降低的心力衰竭患者，应使用SGLT2i以改善心力衰竭和肾脏结局；肥胖合并HFpEF者，应使用司美格鲁肽或替尔泊肽以改善心力衰竭症状。 超重/肥胖患者 应优先选择具有减重效应的药物。 2 .基层选药的三个提醒 用早：多数患者可从诊断时即早期引入SGLT2i和/或GLP-1 RA，以实现器官保护并改善长期结局。 用对：根据合并症（心、肾、超重/肥胖）选择最合适的药物组合，而非“一刀切”。 防惰性：治疗惰性具有双向含义——既指目标未达成时未强化治疗，也指过度治疗时未及时弱化。基层医生需双向识别：达标应强化，衰弱或过度治疗（如磺脲类）应降级。 对基层医生而言，把握“二甲双胍是基石、心肾保护药物需早用、个体化选药看合并症”这三点，即可在共识指引下更精准地管理T2DM患者。正如共识结语所言：改变T2DM患者结局的能力已在我们掌握之中，剩下的是持续、公平、系统地把它落实到每日临床实践当中。 特别